Theo quy định của Pháp luật hiện nay, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế sẽ được BHYT hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị khám chữa bệnh. Vậy mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế cho mỗi lần khám chữa bệnh là bao nhiêu? Hãy cùng EBH tìm hiểu câu trả lời trong bài viết dưới đây.
Mức thanh toán BHYT trực tiếp sau ngày 01/7/2024 cho một lần điều trị
Theo Nghị quyết 27-NQ/TW năm 2022 từ ngày 01/7/2024 lương cơ sở bị bãi bỏ, theo đó sẽ có nhiều thay đổi trong việc tính mức thanh toán tối đa cho một lần điều trị. Hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về mức thanh toán trực tiếp tối đa sau ngày 01/07/2024 do đó người dân theo dõi để cập nhật thông tin mới nhất.
Bệnh nhân làm hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
Căn cứ theo quy định tại theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và người tham gia BHYT gồm có các giấy tờ như sau:
(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân.
Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Sau khi chuẩn bị đầy đủ hồ sơ người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. BHXH huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh, kiểm tra hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Sau khi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn 40 ngày, kể từ cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh. Trong trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Thông qua việc nắm bắt được mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH. Bảo hiểm xã hội điện tử EBH hy vọng sẽ giúp bệnh nhân cân nhắc và có các giải pháp khám chữa bệnh tốt nhất cho mình. Bên cạnh đó, để đảm bảo thanh khoản nhanh, mức chi trả cho mỗi đợt điều trị cao bệnh nhân nên đến các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để được thanh toán ngay tại cơ sở khám chữa bệnh.
Luật sư Nguyễn Hoàng Thịnh, Đoàn Luật sư TP. Hà Nội tư vấn như sau:
Năm 2024, mức đóng BHXH, đóng BHYT của công chức viên chức là bao nhiêu?
Năm 2024, mức đóng BHXH, đóng BHYT của công chức viên chức cụ thể như sau:
Thứ nhất: Đối với bảo hiểm xã hội bắt buộc
Căn cứ tại điểm c, khoản 1, Điều 2, Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định như sau:
1. Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm:
c) Cán bộ, công chức, viên chức;
Đồng thời, tại khoản 1, Điều 85, Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định về mức đóng và phương thức đóng của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc như sau:
Điều 85. Mức đóng và phương thức đóng của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật này, hằng tháng đóng bằng 8% mức tiền lương tháng vào quỹ hưu trí và tử tuất.
Người lao động quy định điểm i khoản 1 Điều 2 của Luật này, hằng tháng đóng bằng 8% mức lương cơ sở vào quỹ hưu trí và tử tuất.
Theo đó, công chức viên chức thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc. Cho nên hằng tháng công chức viên chức phải đóng bảo hiểm xã hội bằng 8% mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội.
Căn cứ tại Điều 1, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đối tượng tham gia BHYT gồm:
Điều 1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.
Đồng thời, tại khoản 1 Điều 18 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 được bổ sung bởi khoản 25, Điều 1, Quyết định số 505/QĐ-BHXH năm 2020 có quy định như sau:
Điều 18. Mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng theo quy định tại Điều 13 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành, cụ thể như sau:
1. Đối tượng tại Điểm 1.1, 1.2, Khoản 1, Điều 17: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%; người lao động đóng 1,5%. Tiền lương tháng đóng BHYT là tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc quy định tại Điều 6.
Theo đó, công chức viên chức thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Cho nên hằng tháng mức đóng bảo hiểm y tế của công chức viên chức là 1,5%.
Công chức được cử đi học nước ngoài vẫn hưởng lương ở trong nước thì có phải đóng BHXH không?
Căn cứ Điều 2, Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH được bổ sung bởi khoản 1, Điều 1, Thông tư số 06/2021/TT-BLĐTBXH có quy định cụ thể như sau:
1. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP.
Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và e, khoản 1, Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được cử đi học, thực tập, công tác trong và ngoài nước mà vẫn hưởng tiền lương ở trong nước thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc.
“Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn đồng thời là người giao kết hợp đồng lao động quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 2 của Luật Bảo hiểm xã hội thì tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo đối tượng quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 2 của Luật Bảo hiểm xã hội.”
Bên cạnh đó, theo khoản 1, Điều 2, Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về đối tượng tham gia BHXH như sau:
1. Người lao động là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bao gồm:
c) Cán bộ, công chức, viên chức;
Theo quy định trên đây, có thể thấy, công chức phải đóng BHXH khi được cử đi học nước ngoài nếu như công chức vẫn được nhận tiền lương ở trong nước.
Được hưởng những chế độ gì khi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc?
Căn cứ Điều 4, Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về các chế độ bảo hiểm xã hội như sau:
Điều 4. Các chế độ bảo hiểm xã hội
1. Bảo hiểm xã hội bắt buộc có các chế độ sau đây:
c) Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
2. Bảo hiểm xã hội tự nguyện có các chế độ sau đây:
3. Bảo hiểm hưu trí bổ sung do Chính phủ quy định.
Theo đó, người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi đủ điều kiện sẽ được hưởng những chế độ sau:
- Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Mức thanh toán trực tiếp trước ngày 01/7/2024 của một đợt điều trị
Trên thực tế, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh sẽ được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi đợt điều trị. Cụ thể, mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp sẽ căn cứ theo quy định tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh với mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương
Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh (tức 270.000 đồng).
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương
Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 900.000 đồng).
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương (trừ trường hợp cấp cứu)
Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (tức 1.800.000 đồng).
Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương (trừ trường hợp cấp cứu)
Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (1.800.000 đồng).
